И.Б. Куценок,
Калифорнийский университет Сан Диего, США;
Отдел превенции, терапии и реабилитации наркоманий ООН, Вена, АвстрияДля любой волнующей человека проблемы всегда легко найти решение – простое, достижимое и ошибочное.
Г.Л. МенкенВ медицине существует множество мифов, и чаще всего причиной этому являются два фактора – неполнота научных знаний и эмоциональная интерпретация даже хорошо исследованных научных фактов. По сути, мифы отражают стремление человеческого разума делать обобщающие выводы, не имея полной информации об изучаемом предмете. Когда такой миф покидает пределы профессионального научного сообщества, он становится фактуальным – ошибки научной методологии или ошибочная интерпретация данных принимаются за доказанный наукой факт. Этот процесс происходит не только в массовом общественном сознании, но даже среди медиков, что особенно странно, учитывая научную основу профессии. Наиболее характерно возникновение мифов в тех областях медицины, в которых идеология подходов и эмоции часто преобладают над научным знанием и здравым смыслом. В этом отношении вся психиатрия, по моему мнению, абсолютный чемпион, а психиатрия зависимостей, в частности, – область с максимальным количеством мифов.
читать дальшеДавайте дадим дефиницию научному мифу. Научный миф – это мнение, или утверждение, для которого у нас нет доказательств, что оно верно, или есть доказательства, что оно ошибочно. Доказательства генерируются только средствами науки, то есть путем научных исследований. Следует помнить, что научные исследования существенно отличаются с точки зрения достоверности методологии. Одни более достоверны, а другие – менее. В медицинской науке обычно выделяют от 3 до 8 уровней доказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня качество клинического испытания, равно как и достоверность результатов, снижается (рис. 1). В последних случаях результаты менее надежны и имеют ориентировочное значение. Однако, на практике, чем менее надежна научная методология, тем больше мы довольны результатами. Таким образом, формируются ложные представления о происхождении расстройств и методах лечения, которые препятствуют принятию врачами правильного решения.
«Простое решение» для «сложной проблемы» зависимых поведений заключается, чаще всего, в нереалистичных ожиданиях от лечения. Общество считает, что пациент с зависимым расстройством в результате лечения (поведенческая терапия, психосоциальные интервенции, медикаментозная терапия и др.) должен перестать быть пациентом с зависимым расстройством, то есть выздороветь. Как при аппендиците или бактериальной инфекции. Однако все гораздо сложнее. Ведь исторически сложилось, что психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) наиболее подвержены подобного рода заблуждениям, которые мы попытаемся рассмотреть.
Миф 1. Лечение зависимостей менее эффективно, чем терапия других заболеваний
Хронические соматические заболевания и зависимости от ПАВ имеют очень сходные характеристики, и именно поэтому их сравнение научно корректно (таблица). Но почему же настолько различно отношение к пациентам с зависимостью в сравнении с больными другими хроническими, рецидивирующими соматическими заболеваниями (сахарный диабет [СД], астма, гипертония)?
Следует отметить, что частота рецидивов хронических соматических заболеваний соотносима с таковой зависимостей от ПАВ (рис. 2).
Интересно, что основные факторы рецидива при хронических соматических болезнях практически идентичны с таковыми у пациентов с зависимыми расстройствами:
• несоблюдение предписанного фармакологического лечения и отсутствие поведенческих изменений;
• низкий социально-экономический статус;
• отсутствие поддержки со стороны семьи;
• дополнительная психическая патология.
Представьте пациента с гипертонией, у которого до начала терапии давление очень высокое и риск для жизни реален. Современные методы лечения гипертонии весьма эффективны, и, скорее всего, очень быстро после начала терапии давление вернется к норме. А теперь главный вопрос. Как только давление нормализовалось, кому придет в голову прекратить лечение? Причем не только медикаментозное, но и поведенческое (контроль веса, курение, диета, физическая активность, регулирование стресса и т. д.)? Правильно, никому, по той простой причине, что все грамотные врачи знают, что гипертония в большинстве случаев – хроническое, многофакторное и рецидивирующее состояние, которое требует фармакологической и поведенческой терапии.
Кроме того, профилактика рецидива является ключом к эффективному лечению. Очередной подскок давления – это вовсе не признак провала терапии, а суть заболевания, и требует повышения интенсивности лечения. Даже студенты мединститутов знают, что после первоначальной нормализации давления реальная терапия только начинается, и ее основной смысл – профилактика рецидива. Это же касается и больных СД или астмой. Чего нельзя сказать о пациентах с аппендицитом или переломом кости, поскольку философия «острой медицины» абсолютно неадекватна сути проблемы. В то же время такая философия чаще всего применяется в подходах к лечению зависимых расстройств. Рецидив рассматривается как личный провал пациента, но ни в коем случае не как сигнал к увеличению интенсивности терапии. В лучшем случае больной будет направлен на то же самое лечение, которое уже проводилось (не самый разумный, но и не худший вариант), а чаще всего его просто исключат из терапевтического процесса как «провалившегося».
Другими словами, философия и подходы «острой» медицины неприменимы при лечении пациентов с зависимостями. Исследования достоверно показывают, что эффективность терапии зависимостей и других хронических соматических болезней приблизительно одинакова. Выздоровление (ремиссия и улучшение психосоциального функционирования) – длительный процесс, который часто требует повторного лечения. Рецидивы возможны, и к ним надо быть готовыми.
Миф 2. Лечение заключается в отказе от приема психоактивных веществ
Существует мнение, что лечить пациентов с зависимостями от ПАВ не нужно, зависимые «просто должны перестать употреблять наркотики». Также многие считают, что пациенты продолжают употреблять наркотики, потому что:
• не видят в этом проблемы (недостаток знаний);
• не знают, как перестать употреблять (недостаток умений);
• не переживают по поводу употребления (недостаток эмоций);
• комбинация факторов.
Таким образом, если вышеупомянутые причины продолжающегося употребления ПАВ верны, решения проблемы были бы весьма просты:
• если дать зависимым пациентам «знания» о зависимости, они перестанут употреблять?
• если научить зависимых, как перестать употреблять, они перестанут это делать?
• если усилить переживания зависимых по поводу употребления, они перестанут употреблять?
Исследования последних 20-25 лет достоверно показывают, что предоставление информации о состоянии само по себе не меняет прогноз. Одно только повышение информированности чаще всего не приводит к изменению поведения. Лечение пациентов с зависимостями от ПАВ представляет собой сложную многофакторную систему, которая не ограничивается повышением информированности и обучением навыкам.
Однако решение проблемы куда сложнее, чем просто предоставление знаний или умений. Лица с зависимостями от ПАВ нуждаются в сложном, длительном и комплексном лечении.
Миф 3. Употребление наркотиков приводит к зависимости
На первый взгляд, то, что употребление наркотиков приводит к зависимости – это логично, потому что все пациенты с зависимостями от веществ когда-то начали с их злоупотребления. Миф заключается в том, что у всех, кто злоупотребляет веществами, разовьется зависимость. Но это совсем не так.
Согласно научным исследованиям, риск развития зависимости (наблюдение на протяжении 8-12 лет) следующий: никотин – 32%, героин – 23%, кокаин – 17% (крэк, кокаин – 20%), алкоголь – 15%, стимуляторы – 11%, каннабис – 9%, седативные – 9%, опиатные анальгетики – 9%, галлюциногены – 5%, ингалянты – 4%.
Таким образом, большинство людей с опытом применения ПАВ не продолжают их употреблять, то есть злоупотребление чаще всего не приводит к формированию зависимости.
Миф 4. Употребление наркотических веществ является выбором человека
Есть мнение, что употребление наркотика – исключительно вопрос выбора человека, поэтому ответственность за негативные последствия лежит только на нем. Однако является ли зависимое поведение болезненным состоянием, требующим медицинского вмешательства, если известно, что делать выбор и принимать решения – это социальные навыки, которые формируются с возрастом, и 78% злоупотребляющих ПАВ начали принимать их в возрасте 12-17 лет? Этот факт очень важен даже с точки зрения нейрофизиологии. Мозг человека формируется и созревает сзади наперед. Задние отделы мозга достаточно зрелы уже при рождении. К 12-17 годам происходит формирование средней, мезолимбической, части мозга, которая отвечает за настроение, вознаграждение, импульсивность, регуляцию сна и другие, прежде всего эмоциональные, функции. К 24-25 годам формируется лобная кора мозга, которая в первую очередь регулирует принятие решений, осмысление поведения и в целом служит корректором импульсов, которые генерируются мезолимбическими структурами мозга (амигдала, нуклеус аккумбенс, гиппокамп). Эта динамика созревания мозга дает объяснение тому, что тинэйджеры практически всегда импульсивны, их решения часто не до конца продуманы и взвешены, а настроение колеблется в большом диапазоне. У тинэйджеров принятие решений осуществляется преимущественно за счет вовлечения амигдалы. К 24-25 годам основная функция в процессе принятия решений ложится на фронтальную кору. Ошибочные импульсы к фронтальным районам коры выражаются в ошибочных решениях. А теперь вернемся к зависимостям. Зависимость формируется в результате дерегуляции мезолимбической дофаминовой системы, потому что именно на эту область мозга влияют все ПАВ, нарушая нейротрансмиссию. Помножим этот факт на неполное функционирование лобной коры у тинэйджеров и отсутствие социального умения принятия решений. Кроме того, следует помнить, что предрасположенность к формированию зависимого поведения генетически обусловлена.
Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с зависимостями компульсивное употребление веществ находится практически вне сознательного контроля.
Миф 5. Детоксикация эффективна как самостоятельный метод лечения
Благодаря этому мифу, в очень многих странах мира основное внимание уделяется созданию программ детоксикации, после которых никакие другие методы лечения не применяются. Но целесообразна ли детоксикация, если за ней не следует длительная комплексная поддерживающая терапия?
У любой детоксикации есть две цели:
• сохранить жизнь или физически стабилизировать пациента;
• создать условия для мотивации начать долговременное лечение.
Если процесс лечения ограничивается детоксикацией, рецидивы обычно наблюдаются не через дни, а через часы после ее завершения.
Именно поэтому можно сделать вывод, что в концепции лечения состояний зависимости детоксикация – лишь первый, причем самый простой этап, за которым должны следовать другие этапы поддерживающей терапии с последующей профилактикой рецидивов в течение нескольких лет. Кстати, этот подход ничем не отличается от лечения СД или гипертонии.
Миф 6. Лечение зависимости необходимо начинать при наличии негативных последствий
Существует мнение, что лечение зависимости следует начинать после того, как больной уже столкнулся со всей тяжестью негативных последствий, то есть «коснулся дна». Однако будет ли более эффективным лечение, если пациент находится в стадии выраженной дезадаптации и полного истощения нейрофизиологических и психологических ресурсов?
Множество исследований показывают, что чем раньше начат терапевтический процесс, тем больше шансов у пациента на стабильную ремиссию. По сути, в подавляющем большинстве случаев терапевтический процесс начинается тогда, когда налицо выраженные симптомы тяжелой нейроадаптационной и психосоциальной патологии, то есть практически у 10-12% пациентов, которые находятся наверху пирамиды тяжести состояния. В то же время более чем у 70% лиц с зависимыми расстройствами терапевтические опции хорошо исследованы задолго до развития тяжелой патологии, но, как правило, они не попадают в сферу терапевтических интересов, чаще всего, по причине недостаточного обучения специалистов общей медицины.
В связи с вышесказанным, диагностику и лечение зависимости целесообразно начинать на ранних этапах возникновения проблемы.
Миф 7. Без наличия мотивации к лечению помочь невозможно
Некоторые специалисты полагают, что если у пациента отсутствует мотивация лечиться, помочь ему нельзя. Однако правильно ли считать формирование мотивации исключительно задачей больного, если по данным научных исследований профессиональная и грамотная работа с мотивацией пациента статистически значимо снижает употребление наркотиков и повышает частоту ремиссий. Испытания четко показывают, что даже у так называемых немотивированных к лечению пациентов можно достичь серьезных положительных изменений при правильной работе с их мотивацией. Последняя очень динамична и меняется за дни, а иногда и за минуты.
Существует ряд хорошо исследованных методов повышения и поддержки мотивации, применение которых оказалось исключительно эффективным у пациентов, которые не хотели лечить зависимость, попав в медицинскую среду совсем по другим причинам. Так, было проведено рандомизированное исследование Booth et al. (2009), включавшее 4 тыс. «немотивированных» пациентов с героиновой зависимостью, ни один из которых не имел намерения лечиться, но все хотели пройти тест на ВИЧ. Контрольная группа прошла тест на ВИЧ, а экспериментальная – тест на ВИЧ + мотивационное интервьюирование (10-15 минут во время ожидания). Различия, выявленные в группах через 6 месяцев, приведены на рисунке 3.
Еще в одном рандомизированном исследовании Svikis et al. (2012) 246 «немотивированных» беременных женщин, зависимых от кокаина, желали получить предродовую помощь, но не лечение от зависимости. Первой группе (n = 126) была оказана стандартная пренатальная помощь, второй (n = 120) – пренатальная помощь и 10 сессий мотивационной работы (10-15 минут во время ожидания в приемной). В день родов в первой группе 63% женщин продолжали употреблять кокаин, тогда как во второй – только 37%. Средний вес плода в первой группе составил 2534 г, во второй – 2939г, гестационный возраст – 34 и 39 недель соответственно.
Таким образом, можно сделать вывод, что мотивация – явление динамичное, а применение мотивационного интервьюирования и терапии повышают мотивацию к лечению даже у пациентов, у которых на первый взгляд она отсутствует.
Миф 8. Сроки лечения необходимо максимально сокращать
Бытует мнение, что для того чтобы избежать социальной дезадаптации пациента, сроки лечения должны быть максимально сокращены. Но является ли длительная терапия оправданной и определяющей для формирования социальной дезадаптации пациента, если данные научных исследований указывают, что чем дольше пациент находится в терапевтической среде, тем лучше результаты лечения. При этом 90 дней считается минимально эффективным сроком вне зависимости от лечебного метода. Рецидивы, вероятность которых значительно увеличивается при сокращении сроков лечения, являются гораздо более дезадаптирующими в социальном аспекте, чем применение длительной терапии.
Из этого следует, что при построении плана терапии с целью минимизировать социальную дезадаптацию целесообразно ориентироваться на специфику пациента и качество лечения, а не на его длительность. В то же время, необходимо помнить, что терапевтический эпизод должен быть продолжен профилактикой рецидива.
Миф 9. Применение силы способствует прекращению приема наркотических средств
Некоторые специалисты считают, что наказание, натиск и принуждение необходимы для того, чтобы заставить пациента перестать употреблять наркотики. Однако может ли насилие являться формой лечения?
Нет ни одного исследования, которое показало бы возможность достижения стойкой ремиссии в результате наказаний и натиска. В ходе многих испытаний было доказано, что применение санкций не только не дает желаемого результата, но и увеличивает риск рецидивов у части пациентов (особенно в возрасте до 25 лет). Данный феномен объясняется тем, что эффект подавления негативного поведения сохраняется до тех пор, пока действует фактор санкции. С исчезновением влияния фактора возвращается прежнее поведение. Проведенный метаанализ 67 исследований показал преимущество лечения над санкциями (рис. 4).
Таким образом, санкции неэффективны в качестве метода лечения зависимых пациентов и могут оказывать обратное действие.
Миф 10. Полная пожизненная ремиссия – критерий успеха лечения
По мнению ряда специалистов, полная пожизненная ремиссия – это единственный критерий успеха терапии. Но правильно ли игнорировать промежуточные достижения лечения, ориентируясь только на абсолютную «необратимую» абстиненцию? Правильно ли лечить пациента с хроническим заболеванием только в период обострения?
Любое хроническое заболевание, в том числе и наркозависимость, включает периоды обострения и ремиссии. К сожалению, по ряду причин акцент в терапии хронических состояний часто смещен в сторону обострения, а состояние ремиссии оставляют без внимания. Кроме того, оценка результатов лечения наркозависимости сводится, чаще всего, к сопоставлению статуса «до» и «после» лечения: «употребляет» – «не употребляет», тогда как промежуточные достижения игнорируются.
Модель лечения наркозависимости включает три этапа:
• детоксикация;
• терапия;
• поддержка ремиссии, профилактики рецидива.
В связи с этим понимание терапии наркозависимости как непрерывного динамического процесса лечения хронического и рецидивирующего состояния позволяет увеличить его эффективность. Кроме того, это снижает стигму зависимости и делает лечение более привлекательной альтернативой для самих пациентов.
В заключение хочу отметить, что это лишь малая часть мифов в области терапии зависимостей. Здесь собраны наиболее частые, стереотипные, устойчивые мифы и заблуждения, с которыми мне приходилось сталкиваться в ходе работы более чем в 40 странах мира, в различных культурах, организационных системах здравоохранения, идеологиях и медицинских традициях. Единственный способ создания более эффективных терапевтических опций для пациентов – это замещение мифов научным знанием и терапевтическими стратегиями, основанными на доказательствах, а не идеологиями или личными мнениями.
Источник