Борьба с болью

[legionerv]

Оригинал взят у morita
в Борьба с болью

Боль-универсальный симптом почти любой болезни. Неудивительно, что с древних времен человечество искало способы борьбы с ней, но и сейчас нельзя сказать, что нашло ответы на все вопросы.

Если не вдаваться в сложные биохимические, анатомические и физиологические каскады, то вкратце механизм развития боли можно представить следующим образом:
1. Раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов) при повреждении тканей
2. Выделение алгогенов (веществ,участвующих в развитии боли-брадикинин,лейкотриены,гистамин) и сенситизация ноцицепторов в области повреждения (то есть-по простому-усиление чувствительности болевых рецепторов под действием химических веществ,выделяющих при любом повреждении тканей)
3. Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии (организм верещит: мне больно!!!)
4. Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС (до мозгов наконец-то доходит: мне и правда больно! очень больно!, а затем в них происходит системная ошибка и крик "мне больно!" продолжает циркулировать и циркулировать)

В связи с этими обстоятельствами в лечении болевых синдромов обоснованным считается применение средств, направленных:
1. На подавление синтеза медиаторов воспаления
2. На ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему-то есть на болокаду поступающих в нервную систему импульсов от болевых рецепторов.
3. На активацию структур антиноцицептивной системы-то есть на усиление работы тех отделов нервной системы, которые борются с болью посредством синтеза и выделения наших собственных гормонов счастья - эндорфинов и энкефалинов.

История противовоспалительных (антифлогистических) средств началась в глубокой древности - людям было известно о жаропонижающем и обезболивающем действии ивовой коры. В 1827 году из коры ивы были выделен гликозид салицин. В 1838 году из него была получена салициловая кислота, а в 1860 году осуществлен полный синтез этой кислоты и ее натриевой соли. В 1869 году была синтезирована ацетилсалициловая кислота и началась эра нестероидных противовоспалительных веществ.
Древние люди Евразии активно изучали любые растения и минералы,им было так же известно о подавляющем боль действии корня мардрагоры,опия,каннабиса (о этих препаратах говорить сейчас не будем потому что закон о обороте наркотических и сильнодействующих веществ группу наркотических анальгетиков делает строго учетной и доступной для применения в условиях медицинских учереждений).Обитатели Анд для борьбы с усталостью и болью,для подавления голода и смягчения симптомов горной болезни как столетия назад жевали лист коки,так и по сей день жуют коку или заватривают мате с листьями коки.
Нестероидные противовоспалительные средства-саамые раскупаемые в мире безрецептурные препараты.Как выбрать то,что будет наиболее эффективно и окажет наименее сильные побочные эффекты?
Сводная классификация нестероидных противовоспалительных выглядит так:
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС (по химической структуре и активности).

I группа - НПВС с выраженной противовоспалительной активностью.
Салицилаты
а) ацетилированные:аспирин,аспизол,ласпал;
б) неацетилированные:салицилат натрия;сахол,салициламид;долобид (дифлунизал);дисалцид;трилисат.

Пиразолидины
- азапропазон (реймокс);клофезон;фенилбутазон (бутадион);оксифенилбутазон.

Производные индолуксусной кислоты
- индометацин (метиндол);сулиндак (клинорил);этодалак (лодин);

Производные фенилуксусной кислоты
- диклофенак натрия (ортофен, вольтарен);диклофенак калия (вольтарен – рапид); фентиазак (донорест);лоназалак кальция (ирритен).

Оксикамы
- пироксикам (роксикам),теноксикам (теноктин);мелоксикам (мовалис);лорноксикам (ксефокам).

Алканоны
- набуметон (релифекс).

Производные пропионовой кислоты
- ибупрофен (бруфен, нурофен, солпафлекс); напроксен (напросин);натриевая соль напроксена (апранакс);кетопрофен (кнавон, профенид, орувель);флурбипрофен (флугалин);фенопрофен (фенопрон);фенбуфен (ледерлен);тиапрофеновая кислота (сургам).

II группа - НПВС со слабой противовоспалительной активностью.
Производные антраниловой кислоты (фенаматы)
- мефенамовая кислота (помстал);меклофенамовая кислота (мекломет);нифлумовая кислота (доналгин, нифлурил);морнифлумат (нифлурил);толфенамовая кислота (клотам).

Пиразолоны
- метамизол (анальгин);аминофеназон (амидопирин);пропифеназон.

Производные парааминофенола - фенацетин;парацетамол.

Производные гетероарилуксусной кислоты - кеторолак;толметин (толектин).

Разные - проквуазон (биаризон);бензидамин (тантум);нимесулид (месулид);целебрекс (целекоксиб).



КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС

(по продолжительности действия)

1. Короткого действия (Т1/2 = 2-8 часов):ибупрофен;кетопрофен;индометацин;фенопрофен;вольтарен;фенаматы,толметин;

2. Средней продолжительности действия (Т1/2 =10-20 часов):напроксен;сулиндак; дифлюнизал.

3. Длительного действия (Т1/2 = 24 и более часов):оксикамы;фенилбутазон.
Механизм действия:
С клинической точки зрения всем НПВС свойственен ряд общих черт:
1.неспецифичность противовоспалительного эффекта, т.е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей.

2.сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действий.

3.относительно хорошая переносимость, что связано, по-видимому, с быстрым выведением из организма.

4. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов (антисвертывающий эффект).

5. Связывание с альбуминами сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за места связывания. Это имеет существенное значение, поскольку с одной стороны, несвязанные лекарства быстро выводятся из организма и не оказывают дополнительного действия, а с другой стороны, освобожденные из связи с альбумином лекарственные средства, могут создать необычно высокую концентрацию и вызвать побочные эффекты.

Основные узловые механизмы универсальны для большинства препаратов, хотя различная их химическая структура предполагает преимущественное воздействие на какие-то определенные процессы. Кроме того, большинство механизмов, перечисленных ниже, является многокомпонентными, т.е. в рамках каждого из них однотипное влияние разных групп лекарств может реализоваться неодинаковыми путями.

В действии НПВС выделяют следующие узловые звенья:

1. Предупреждение повреждения клеточных структур, уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса (торможение перекисного окисления липидов, стабилизация лизосомальных мембран, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, способных разрушать протеогликаны, коллаген, хрящевую ткань).

2. Снижение интенсивности биологического окисления, фосфорилирования и гликолиза, что приводит к торможению выработки макроэргов, необходимых для биосинтеза веществ, транспорта жидкости и ионов металлов через клеточную мембрану, и для многих других процессов, играющих важную роль в патогенезе воспаления (снижение энергообеспечения воспалительной реакции). Кроме того, влияние на тканевое дыхание и гликолиз изменяет пластический обмен, т.к. промежуточные продукты окисления и гликолитических превращений субстратов служат строительным материалом для различных синтетических реакций (например, биосинтез кининов, мукополисахаридов, иммуноглобулинов).

3. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины, простагландины, факторы комплемента и другие, неспецифические эндогенные, повреждающие факторы).

4. Модификация субстрата воспаления, т.е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами.

5. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению поствоспалительной фазы склеротического процесса.

6. Торможение продукции ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом.

7. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге (метамизол).

8. Тормозящее влияние на гемокоагуляцию (прежде всего на угнетение агрегации тромбоцитов), оказывается дополнительным, вторичным фактором противовоспалительного эффекта: уменьшение интенсивности свертывания в капиллярах воспаленных областей препятствует нарушению микроциркуляции.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Ревматические заболевания

Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

3. Неврологическое заболевание

Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

4. Почечная, печёночная колика

5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.

6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5° С).

7. Профилактика артериальных тромбозов

8. Дисменорея

НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2a . Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объём кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный приём, отмечаются редко.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина.
Нельзя применять фенилбутазон и содержащие его комбинированные препараты (реопирин, пирабутол) как анальгетики или антипиретики в широкой клинической практике.Индометацин и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.Анальгин (метамизол)исключен из лекарственных средств в связи с большим количеством тяжелых побочных эффектов.Парацетамол применяется преимущественно в педиатрической и нейрохирургической практике (в комбинации с маннитолом) ввиду большой широты терапевтических доз и относительно слабых побочных эфектов.
НПВС должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приёме любых других НПВС.
Для больных гипертензией или сердечной недостаточностью следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток. У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.
Суточные дозы некоторых препаратов:
1.апирин (АСК):3000-6000 мг\с
2.ибупрофен,фенопрофен 1200-2400 мг\с
3.напроксен 500-1000 мг\с
4.кетопрофен 100-300 мг\с
5.индометацин 75-150 мг\с
6.сулиндак 300-400 мг\с
7.толметин 800-1200 мг\с
8.мефенамовая кислота 1500 мг\с
9.пироксикам 10-40 мг\с
10.мелоксикам 7,5-15 мг\с
11.диклофенак 50-150 мг\с
12.кеторолак 10-120 мг\с
13.найз 100-200 мг\с

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% - эрозии и язвы желудка, у 2-5% - кровотечения и перфорации.
В настоящее время выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них - органические кислоты) на слизистую, а, в основном, обусловлен системным действием препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при парентеральном или ректальном введении НПВС.Повреждение чаще отмечается у женщин, локализуется преимущественно в антральном и препилорическом отделе желудка (эритема слизистой оболочки, эрозии, язвы, кровоизлияния). Между язвами, вызванными приёмом НПВС, и спонтанно возникшими (пептической язвенной болезнью) существует определённая разница. Во-первых, язвы, вызванные приёмом НПВС, чаще всего бывают бессимптомными (у 60% больных, особенно пожилых), и диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. Во-вторых, слизистая оболочка желудка приспосабливается к длительному воздействию кислот (НПВС), в связи с чем, после 2-8 недель приёма медикамента острота поражения несколько уменьшается. Ряд экспериментов показал, что наиболее опасными могут считаться первые недели приёма НПВС. Эндоскопическое обследование, проведённое у пациентов, применявших непрерывную терапию НПВС на протяжении 6 месяцев, показало, что только у 32% пациентов слизистая желудка остаётся в норме. У оставшихся 68% выявляются патологические изменения слизистой. Гистологически, слизистая вокруг язвы, вызванной НПВС, обычно нормальная или только слегка воспалена в отличие от хронического гастрита при типичных хронических язвах желудка.Иногда первым проявлением НПВС-гастродуоденопатии оказываются угрожающие жизни кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Основными факторами риска развития НПВС-гастропатии считают следующие: возраст старше 65 лет, курение, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопутствующий приём глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, приём больших доз или одновременный приём двух или более препаратов этой группы.Как следует из табл. 3, наиболее высокий ульцерогенный риск существует при приёме таких НПВС, как пироксикам, кетопрофен и толметин, а наименьший - ибупрофен и диклофенак.
Одним из путей снижения гастротоксичности НПВС является использование противовоспалительных средств в виде пролекарств. Так набуметон и сулиндак не обладают противовоспалительной активностью, но в результате биотрансформации в печени превращаются в активные метаболиты, теряя способность накапливаться в кардиальном отделе желудка.

Улучшение переносимости НПВС может быть достигнуто путём изменения тактики их применения, которое предполагает:
а) снижение дозы (использование минимальных эффективных доз);
б) переход на парентеральное, ректальное или местное введение (однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией, этот подход не решает проблему полностью).
Применение селективных препаратов также может способствовать улучшению переносимости НПВС. Как отмечалось выше, существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются мелоксикам, набуметон и целебрекс. Контролируемые исследования, проведённые у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности.
Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки.
НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведёт к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отёки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон, бутадион, АСК.

II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным и в этом отношении являются фенацетин, бутадион, анальгин, индометацин, ибупрофен. Возможно серьёзное поражение почек вплоть до развития тяжёлой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициального нефрита.

В отличие от функциональной почечной недостаточности, органическое поражение развивается при длительном приёме НПВС (3-6 месяцев). После отмены препаратов патологическая симптоматика регрессирует.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, заболевания печени (особенно цирроз), предшествующая почечная патология, снижение объёма циркулирующей крови, гипонатриемия, длительный приём НВПС, сопутствующий приём диуретиков, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (особенно симптоматические формы), избыточная масса тела, алкоголизм, состояние после оперативных вмешательств.

Гематоксичность

Гематологические осложнения при приёме НПВС проявляются развитием гипохромной микроцитарной анемии, гемолитической анемии, тромбоцитопении (последние две формы имеют иммуноаллергическую природу). Прежде всего, эти осложнения развиваются на фоне приёма производных пиразолона, индометацина и АСК. Отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1-2 недель. Более тяжело протекают осложнения, связанные с угнетением кроветворения в костном мозге, которые клинически проявляются лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией. Высокая степень риска развития этих осложнений связана с приемом анальгина, фенацетина, единичные случаи описаны при приёме фенилбутазона и индометацина.

Коагулопатия

НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счёт торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.

Гепатотоксичность

НПВС в той или иной степени проявляют гепатотоксическое действие, которое развивается по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Для иммуноаллергических гепатитов характерны развитие в начале приёма (производных пиразолона) и отсутствие связи между дозой и тяжестью клинической симптоматики. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приема (несколько месяцев) и, как правило, проявляется желтухой. Более часто эти осложнения развиваются при использовании фенилбутазона, сулиндака и диклофенака натрия; крайне редко - при лечении толметином, меклофенамовой и мефенамовой кислотами.

Побочные эффекты со стороны нейросенсорной сферы

Чаще отмечаются при использовании НПВС, хорошо проникающих через ГЭБ (в 1-6%, а при использовании индометацина - до 10% случаев). В основном они проявляются головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительный прием ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва. Нарушения психики могут проявляться в виде галлюцинаций, спутанности сознания (до 1,5-4% случаев на фоне приема индометацина), что связано с высокой степенью проникновения препарата в ЦНС. Возможно транзиторное снижение остроты слуха при приёме АСК, индометацина, ибупрофена и препаратов группы пиразолона.

Реакции гиперчувствительности (аллергия)

Весьма многообразны проявления со стороны кожи и слизистых оболочек, которые составляют 12-15% всех побочных реакций (чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов). Обычно кожные проявления возникают на 1-3-й неделе лечения, а при повторном применении препарата - в первые дни. Эти осложнения чаще имеют доброкачественный характер и проявляются зудящими сыпями (скарлатино- и кореподобными), фотосенсибилизацией либо крапивницей, которая обычно сопровождается отёком. К более тяжелым кожным проявлениям относятся полиморфная эритема (на фоне любого НПВС), пигментная фиксированная эритема (специфичная для препаратов пиразолонового ряда), синдром Стивенса-Джонсона, Лайела. Приём пиразолона, оксимов может осложниться токсикодермией, развитием пемфигуса и обострением течения псориаза, ибупрофена - развитием аллопеции.

При приёме НПВС (особенно АСК) могут развиваться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полиноза слизистой носа, бронхиальной астмы и крапивницы), гиперэозинофилия. Чрезвычайно редко развиваются анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,5% всех осложнений).

Частота реакций гиперчувствительности при терапии НПВС убывает в следущей последовательности (Commitee on Safety of Medicines, 1986):

диклофенак > напроксен > пироксикам > ибупрофен > индометацин > кетопрофен.

Бронхоспазм

Как правило, развивается у больных аспириновой бронхиальной астмой и чаще при приёме АСК. Его причинами могут быть аллергические механизмы, торможение синтеза простагландина ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором, а также преобладание альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, завершающегося образованием лейкотриенов (ЛТ-С4, Д4, Е4), вызывающих бронхоспазм.
Особое подозрение вызывают пациенты с так называемой аспириновой триадой:бронхиальная астма,полипоз носа и непереностимость нестероидных противовоспалительных средств.

Тератогенность
Некоторые НПВС обладают тератогенным влияним. Например, приём АСК (особенно в первом триместре беременности) приводит к развитию расщепления верхнего неба у плода (8-14 случаев на 100 наблюдений). Приём НПВС в последние недели беременности (особенно индометацина) провоцирует торможение родовой деятельности. В этой же ситуации индометацин может привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода, что вызывает гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.

Мутагенность, канцерогенность
Описаны случаи развития острого лейкоза у 0,8% больных, принимавших в течение 6-12 месяцев бутадион в суточной дозе более 0,45г.

Частые и серьезные осложнения привели к запрету на применение в ряде стран флуфенамовой кислоты, индопрофена, беноксапрофена, зомакса, оксифенбутазона, изоксикама.

Исключён из медицинского применения амидопирин ввиду возможной канцерогенности: в ЖКТ происходит образование соединений амидопирина с нитрозаминами, обладающими канцерогенными свойствами. Несмотря на это в аптечную сеть продолжают поступать препараты, содержащие амидопирин (амазол, анапирин, пенталгин, пирабутол, пиранал, пиркофен, реопирин, теофедрин Н).

Выявлены также канцерогенные свойства (развитие рака мочевого пузыря) у фенацетина. Во многих странах фенацетин запрещён к применению.

Пролонгация беременности и замедление родов

Данный эффект связан с тем, что простагландины (ПГ-Е2 и ПГ-F2a ) стимулируют миометрий.

Нарушение катаболизма хрящевой ткани

В связи с тем, что не все НПВС имеют одинаковый фармакологический профиль, некоторые из них могут провоцировать дегенеративные процессы в хрящевой ткани.

Не исключено, что интерлейкины (IL-1) играют наиболее значительную роль в стимулировании процессов дегенерации суставного хряща при остеоартрозе или опосредованно (в качестве одного из медиаторов воспаления), или непосредственно, через механизмы синтеза матрикса суставного хряща. При этом, подавление синтеза интерлейкинов может быть спровоцировано приёмом некоторых НПВС (в особенности индометацина), которые одновременно с торможением синтеза простагландинов оказывают существенное влияние и на каскад интерлейкинов, что и определяет их основное клиническое предназначение.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ И ДОЗИРОВАНИЯ НПВС

Индивидуализация выбора препарата

Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективности препарат с наилучшей переносимостью. Причём это может быть любое НПВС, но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов ещё не говорит о неэффективности группы в целом.

При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене препарата другим, неодходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма, а при назначении напроксена или оксикамов ещё позднее - на 2-4-й неделе.

Дозировка

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причём в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Время приёма

При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгетического или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приёма в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

Момент приёма НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учётом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.

При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) приём быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен.

Взаимодействие противовоспалительных средств и других групп лекарств:

1.Непрямые антикоагулянты :усиление антикоагулянтного эффекта,необходим строгий контроль показателей свертывания крови и функций печени
2.Пероральные гипогликемические препараты: усиление гипогликемического эффекта,строго контролировать уровень глюкозы в крови
3. Дигоксин : повышение его концентрациив крови, увеличение токсичности,строго контролировать клиренс креатинина и концентрацию дигоксина в крови (в условиях Российского здравоохранения концентрацию дигоксина в крови не контролируют из-за высокой стоимости тест-систем).
4.Антибиотики- аминогликозиды (амикацин,гентамицин,тобрамицин)- повыщение их концентрации в крови,нефротоксичное действие-контролировать почечные функции
5.Метотрексат (высокие "неревматологические" дозы)- повышение его концентрации в крови и токсичности (взаимодействия с "ревматологической" дозой метотрексата не отмечается) Одновременное назначение противопоказано. Допустимо использование НПВС в промежутках между циклами химиотерапии
6.Препараты лития- повышение его концентрации в крови и токсичности Использовать аспирин или сулиндак, если необходимо назначение НПВС. Строгий контроль концентрации лития в крови (аналогично дигоксину)
7.Фенитоин-повывышение концентрации в крови и токсичности
8.Антигипертенэивные препараты (Бета-блокаторы,Диуретики,Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент):ослабление гипотензивного действия за счёт торможения синтеза ПГ в почках (эадержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция) Использовать сулиндак и, по возможности, избегать другтх НПВС при гипертензии. Строгий контроль артериального давления. Может потребоваться усиление антигипертензивной терапии.
9.Диуретики-слабление действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности.Избегать НПВС (кроме сулиндака) при сердечной недостаточности, строго контролировать состояние пациента.
Комбинация повышенного риска
мочегонные+противовоспалительные=повышенный риск развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.
НПВC и антибактериальные препараты
НПВC не следует одновременно применять с фторхинолонами. Фторхинолоны (в частности ципрофлоксацин и пефлоксацин) вызывают нежелательные симптомы, в том числе со стороны ЦНС, являющиеся последствием их сродства с ГАМК-эргическими рецепторами. Это повышает частоту проявления таких симптомов, как головная боль, нарушение сна, возбуждение, состояние тревоги, депрессивные состояния. Большинство НПВC тормозит выделение почками аминогликозидов и бета-лактамных антибиотиков, что создает опасность их накопления и проявления токсических свойств. Для предотвращения нежелательных результатов взаимодействия рекомендуется снизить дозу аминогликозидов перед началом терапии НПВC. Дальнейшую коррекцию дозы основывают на тщательном мониторировании их концентрации в сыворотке в сочетании с оценкой изменений функции почек под влиянием НПВC.
НПВC и пероральные гипогликемические средства
НПВC способствуют повышению гипогликемического эффекта этих препаратов (особенно производных сульфонилмочевины), продлевают гипогликемическую кому за счет способности вытеснять их из связи с белками плазмы, замедлять биотрансформацию и выделение их с мочой.
НПВС и опиаты
Между анальгетическим действием опиатов и НПВС может проявляться синергизм. В терминальной стадии онкозаболеваний назначение НПВС часто позволяет применять меньшие дозы опиатов и способствует замедлению развития привыкания.

НПВС и седативные средства
Седативные препараты усиливают анальгезирующий эффект НПВС.

НПВС и другие противовоспалительные препараты
Противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины).
Борьба с острой болью:
если зубную боль или боль при растяжении мышц еще как-то можно потерпеть,то проблема лечения боли наиболее актуальна при тяжелой травме-переломы костей,вывихи,при ишиасе и после больших операций.Если вы лежите в больнице,то при сильном болевом синдроме вы получите в попу трамадол,промедол или морфин (в зависимости от силы боли,интенсивности ваших просьб и наличии лекарств в данном лечебном учереждении).Людям,оказавшимся далеко от цивилизации,приходится порой рассчитывать только на себя и купленное в аптеке до отъезда из города.
Итак,озвучу сразу:трамадол,бупранал,фентанил,промедол и морфин в различных видах-свечи,инъекции,специальные пластыри в наших аптеках не продаются в соответствии с законом о обороте наркотических средств.Препараты из группы наркотических анальгетиков (Трамал вообще-то относится к группе опиоидных агонистов, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам.Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ,и в нашей стране фактически приравнен к наркотическим анальгетикам.) выписываются онкологами и их амбулаторное употребление-это отдельная песня.
Граждане же наши,приходя в аптеки,могут купить любое другое ненаркотическое противовоспалительное средство и воспользоваться им по собственному усмотрению.В силу того,что далеко не все умеют делать уколы,наиболее активно раскупают гели для наружного применения-фастум гель,гель найз,или же таблетки.Свечи (с тем же диклофенаком например) покупают несколько реже,потому что стесняются засунуть их себе в жопу. И зря - потому что ректальное применение лекарств снижает риск побочных эффектов. Не стесняются только мамы малышей - потому что свечи с парацетамолом - эффективное жаропонижающее средство, и детям раннего возраста оно не противопоказано.
Наиболее легкими по переносимости и эффективными за последние годы признаны:
1. найз (1-2 таблетки по 100 мг в сутки),
2. ксефокам (внутрь, перед приемом пищи, запивая 200 мл воды; при умеренном и сильном болевом синдроме - 8-16 мг, при необходимости - в первые 24 ч дополнительно 16 мг, в дальнейшем - 8 мг 2 раза в сутки. При воспалительных заболеваниях взрослым начальная доза - 12 мг, затем - 8-16 мг/сут в 2-3 приема. Максимальная суточная доза - 16 мг.
3. кетопрофен -Ректально: 1–2 суппозитория в сутки,внутримышечно 100 мг 1–2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь и/или ректально,внутрь-капсулы и таблетки (во время еды) - в начале лечения суточная доза 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая - 150-200 мг/сут .
По эффективности эти средства сравнимы с наркотическими анальгетиками,что радует профессионального борца с болью...