Паническое расстройство

[legionerv]

Оригинал взят у stelazin
в Паническое расстройство

Panic disorder. Суть происходящего при паническом расстройстве- периодические внезапные приступы неприятных ощущений в теле и сопровождающий их сильнейший страх и тревожность.

Выглядит как внезапная, без всяких видимых причин случившаяся и крайне пугающая «вегетативная буря». Вдруг начинает бешено колотиться сердце, подскакивает давление, не хватает воздуха, трудно дышать, потеют и немеют руки, кружится голова, тошнит, странные ощущения по телу, странные ощущения в животе. Человек паникует, человеку кажется, что сейчас сердце остановится или задохнется, что вот-вот умрет, или сойдет с ума, упадет в обморок, не сможет себя контролировать и т.п. Изнутри головы это выглядит очень страшно, что делать неизвестно, как избежать непонятно. И когда такие приступы повторяются раз за разом в течении длительного времени, месяцами и годами, разумеется это сильно портит человеку жизнь.
Человек идет к терапевтам, к кардиологам, невропатологам, обследуется всеми возможными способами, и никто ничего не находит. Врачи говорят, что все хорошо, но это заключение совершенно очевидно противоречит реальности, данной в ощущениях. Таблеток и разных процедур прописывается много, толку от них мало. И когда тебе явно и очевидно плохо, самому проблему решить невозможно, а самые разные специалисты ничего внятно сказать не могут, это только усугубляет и без того не радостное состояние.
При этом, на самом деле, паническое расстройство, при корректной диагностике и грамотном лечении, лечится практически гарантированно (с 90% вероятностью), о чем ниже.

У панатак в России сложилась непростая судьба. Дело в том, что советская медицина, пока жила в полурезервации, успела придумать несколько собственных болезней. Одним из этих самобытных диагнозов стала «вегето-сосудистая дистония», далее ВСД. Получился некий сборный диагноз с размытой симптоматикой, куда на практике сливалось масса совершенно различных по своей природе нарушений из области невропатологии, психиатрии, кардиологии, эндокринологии и т.д. На момент формирования концепции, такой гигантский мета-диагноз, возможно, и имел смысл, потому что методы лечения все равно были примерно одинаковые на все случаи. В настоящее время, когда множество из накрытых зонтиком ВСД расстройств хорошо поддаются лечению, такой диагноз, пожалуй, выставлять не имеет смысла. Диагноз «вегето-сосудистая дистония» постепенно становится все менее легитимен, многие доктора считают его попросту неприличным, однако в массовой медицине он активно используется по сей день.
Я тут не хочу лезть в медицинские религиозные войны и обсуждать, насколько имеет право на существование «вегето-сосудистая дистония», «остеохондроз», «дисбактериоз» и прочие болезни, не существующие за пределами России и СНГ. В каждой курилке, в любой ординаторской, если коллег собралось больше одного, обязательно кто-то окажется знаменосец западной доказательной медицины, а кто-то будет держаться корней и давить опытом и традицией. Мне все эти споры представляются совершенно бессмысленными. Термины не имеют ни малейшего значения, важно лишь то, что мы под этим понимаем, и, самое главное, что мы собираемся по этому поводу делать.

Подчеркну еще раз. Термины сами по себе ничего не значат. Можно называть это паническим расстройством. Можно приступами паники. Паническими пароксизмами. Паническими атаками. Без разницы.

Панические атаки- относительно частое расстройство. Оно относится к группе тревожных расстройство. Распространенность- от 1.5 до 3% от популяции, по разным оценкам. У женщин случается вдвое чаще, чем у мужчин. Это сугубо психическое нарушение, все упоминания «вегетативной бури» или «сосудистой дистонии» могут использоваться только закавычено, потому что объективно- никакого отношения ни к кардиологической, ни к неврологической патологии паническое расстройство не имеет. Это не вегето, это не сосудистая и это не дистония, все, что происходит, происходит внутри головы.

В каком-то смысле, панатакам можно сказать, повезло. Как сказано выше, это не редкое, однако далеко и не самое распространенное из эмоциональных расстройств. Например, депрессий и генерализованных тревожных расстройств больше. Социофобий и обсессивно-компульсивных примерно столько же. Но для панатак свойственна самая ранняя и частая обращаемость. Для всех прочих- от начала заболевания может пройти 5-10-15 и более лет, прежде чем человек обратится за помощью. Это происходит из-за того, что свои неврозы человек склонен воспринимать как «часть себя», а не как болезнь, требующую внешней помощи. Так, человек в большом депрессивном расстройстве может годами жить в сером, унылом и безрадостном мире, но поскольку для депрессии характерны идеи самообвинения и чувство вины, человек искренне считает, что все дело в том, что он сам по себе такое «унылое ничтожество», что никакой иной жизни и не достоин. Хотя объективно- никакой безысходности нет, депрессия это болезнь, ее можно лечить, и можно лечить вполне результативно. Или социофоб, который последовательно теряет массу перспектив в профессиональной и личной жизни в следствии своего расстройства, но не воспринимает это как расстройство, и считает себя замкнутным, или болезненно стеснительным, или не умеющим общаться, то есть скорее полагает это особенностью своего характера, а не какой-то задачей, требующей обращения к специалисту. В генерализованном тревожном человек полагает, что он от природы такой, «беспокоится и дергается по пустякам». В посттравматическом стрессовом думает, что «просто прошлое не отпускает». И так далее.
При паническом же расстройстве, из-за ее специфики, проблема сразу осознается как нечто патологическое, внешнее и чуждое человеку. Паническая атака, с ее бурными соматическими проявлениями, с ее внезапным и острым чувством предельного испуга, сразу и однозначно воспринимается как нечто болезненное. Сложно списать эти состояния на особенности личности или на обстоятельства жизни. Паническое расстройство сразу оценивается как болезнь. Поэтому человек с панатаками довольно быстро идет к врачам. Это хорошо. Плохо, что идет он не к тем врачам, потому что в первую очередь, обращают на себя внимание симптомы соматические (сердцебиение, удушье, головокружение, потливость, тошнота и прочее). И это естественно, когда вы постоянно до смерти пугаетесь, вы будете беспокоиться вначале по поводу смерти, и лишь потом по поводу страха.
В принципе, в идеально мире, медицинская индустрия должна быть устроена по принципу «ты главное дойди до приема, дальше уж мы разберемся». На практике, к сожалению, этого не происходит, особенно этого не происходит в области, условно называемой «малой психиатрией», то есть во всем пространстве пограничных, или, если угодно, «невротических» расстройств. То есть условно, психических нарушений, при которых жить можно, но плохо. Это не уникальная ситуация, такое всегда происходит в «приграничных» медицинских областях, где речь не идет о «жизни и смерти», но о «качестве жизни».
В итоге, люди с паническим расстройством бесконечно ходят по разным врачам, нигде не получают эффективной помощи, либо получают ее не удовлетворительную, разочаровываются в традиционных способах, прибегают к нетрадиционным, разочаровываются и в них тоже, и так далее. При этом, проблема остается и осознается как проблема, специализированные интернет-форумы и сообщества, посвященные паническим атакам, самые живые и активные из всей тематической группы, то есть «паникеры» готовы свою проблему решать, просто не знают как, и часто уже не верят, что им кто-то сможет помочь. Из личной практики могу сказать, что пациенты с паническим расстройством- одни из самых недоверчивых и критичных в начале, зато и самые благодарные по окончанию лечения (хотя, возможно, тут имеет место искажение оценки, так как до меня, как правило, панатаки добираются уже после других специалистов, имея за спиной обширный негативный опыт).

По вопросам клинических субподразделений панического расстройства,- тут я не буду углубляться в подробности и расписывать особенности различных типов течения, ноктюрновых и дневных, преимущественно с соматической или психической манифестацией, одиночных или серийных, с ситуативной привязкой или без, чистых или коморбидных. Профессиональные подробности, мне кажется, для широкой аудитории не представляют интереса. Единственное, что хочу отметить: в литературе, особенно психологической, особенно в рускоязычной психологической, очень часто и очень много внимания уделяется разбору «стрессовых факторов», приводящих к развитию панических атак. В самом широком спектре, от истории «детских психотравм» до разбора «индивидуальных особенностей вегетативной системы». Мне это кажется контрпродуктивным. Прибегая к вольной аналогии,- если вы сломали руку, травматолог у вас поинтересуюется, как вы дошли до жизни такой. Дома на шаткой табуретке лампочку меняли и навернулись, или на улице неприятных личностей повстречали и получили бейсбольной битой по локтевой кости. В каких-то пределах эта информация имеет значение, но выяснять в доскональных подробностях- какого цвета была та шаткая тумбочка и как вам она досталась от бабушки в наследство, или во что именно были одеты те неприятные личности и с какой фразой они к вам подошли,- в плане лечения перелома эта информация не существенна. Ровно так же, в случае душевного расстройства, с психикой произошло нечто неприятное. В конечном итоге, все, что мы хотим знать,- как это «неприятное» убрать. Все остальные вопросы- «почему это случилось», «что происходит» и «как дальше поступать», имеют вспомогательное значение. И в этом смысле важно понимать механику происходящего и важно уметь выстраивать эффективное лечение.

По вопросу механизма происходящего, что об этом думает западная наука? Текущие модели расстройства рассматривают паническую атаку как дисбаланс регуляции в лимбической системе мозга, отвечающей за первичное эмоциональное реагирование. Предполагается, что по ряду причин нормальные тормозящие системы оказываются не эффективны, из-за чего миндалины мозга периодически сдают «фальшстарт» на «fight or flight response», то есть на животную реакцию «бей-беги». То есть предполагается, что какие-то невинные ситуации мозг ошибочно распознает как опасные и включает ложную тревогу «спасайся кто может». Отсюда выброс адреналина, учащенное сердцебиение, чувство затруднения дыхания и прочий «панический набор»
Мне это объяснение кажется слишком общим и невнятным. Дело в том, что под такое обоснование подпадают вообще любые иррациональные проявления страха и тревожности. «Необоснованное самопроизвольное включение чувства страха», так можно сказать про любое тревожное расстройство. Эта модель не проясняет, почему тревога проявляется по-разному, при генерализованном тревожном расстройстве одно, при обсессивно-компульсивном другое, при изолированных фобиях третье, при паническом расстройстве четвертое и т.д. В тревожном спектре множество расстройств, и они все разные и ведут себя по разному.
Если посмотреть на данные компьютерной томографии, то что можно обнаружить? Можно обнаружить повышенную активность миндалин мозга, префронтальной коры, некоторых отделов височной коры, влияние амигдалы и вентральной префронтальной коры отмечается во всех обзорах и исследованиях. Но это все ни о чем особенно не говорит. Эти отделы возбуждаются при любом явно выраженном эмоциональном состоянии, особенно тех, которые как-то связаны с переживанием тревожности и страха. Эти отделы рисуют нам все чувства и переживания, которые мы испытываем, без разбора. Иными словам, «томограмма в состоянии приступа тревоги показала, что человек в сознании и испытывает эмоции». Выводы справедливы, но не очень информативны.
Поэтому имеет смысл обращать внимание на отличия панического расстройства от всех прочих. Из специфичного- отмечают повышенную активность в задней инсулярной коре и ряде отделов, отвечающих за интероцепцию (то есть за распознавание сигналов, идущих от внутренних органов и систем).

Как мне это представляется? В наш мозг постоянно поступает огромный поток информации от удаленных датчиков во всем теле, - органов чувств, кожи, суставов, мышц, внутренних органов. Большая часть этой информации носит технический характер и не осознается нами. Воспринимаются только значимые изменения. Например, большая часть читающих эти строки сейчас сидит. Твердую поверхность стула мы чувствовали лишь в первую секунду, в момент, когда садились. После чего очень быстро привыкли и далее сидим, не обращая внимания на поверхность под нами. Ровно так же фоном для нас проходит шум машин за окном, мы не осознаем его. Но это не значит, что в какой-то момент тактильные рецепторы отключились или в ушах прекратилось колебание барабанных перепонок. Все системы работают. Вся информация непрерывно собирается и исправно поступает в мозг. И если что-то вдруг произойдет, если стул под нами внезапно покачнется или с улицы донесется удар бьющихся машин, мы мгновенно это отметим. Человек в первую очередь осознает изменения, а не состояния. Это еще в большей мере относится к внутренним органам. Мы не задумываемся, как мы дышим, мы не слышим пульсовую волну, мы не чувствуем перистальтику кишечника, хотя поток информации идет постоянно и непрерывно. Но в высшие отделы эти сигналы в норме не поступают, сообщения доводятся до уровня осознавания, только если что-то идет не так, только в случае выхода из штатного режима. Собственно, поэтому разум и не способен никак иначе оценивать эту техническую информацию, кроме как сигнал тревоги. В норме, никак иначе до него эти сведения не доходят, поэтому по умолчанию,- любые новости от задних отделов инсулы это плохие новости. В инсулярной же коре, помимо узлов мониторинга внутреннего состояния, расположены узлы, отвечающие за многие высшие психические процессы, за самоосознавание и формирование эмоций и переживаний, и они находятся в передних отделах этой зоны.
Возможно, при паническом расстройстве, на фоне общих и не специфических изменений, характерных для любого состояния тревожности, происходит спонтанный прорыв этих «висцеральных сигналов» в передние отделы, завязанные на эмоциональное реагирование, само-осознание и высшую психическую деятельность. В норме независимые нейрональные ансамбли начинают спонтанно связываться друг с другом и передавать сигналы, инсула «коротит на корпус».
И в нашу психику начинают поступать сигналы, которые совершенно для нее не предназначены, и с которые эта психика не умеет корректно трактовать. Говоря поэтически, мозг обезьяны внезапно обнаруживает под собою рептильный мозг, страшно этого ящера пугается, начинает верещать и отчаянно спамить вышестоящие отделы человеческой психики сигналами «спасите помогите». И ее можно понять, если с вами заговорил ваш собственный ствол мозга, значит дело дрянь.

И человек, который вдруг внезапно стал осознавать свой обычный дыхательный акт, думает, что задыхается. Человек, который вдруг начал осознавать свое сердцебиение, думает, что сейчас сердце остановится. В 40% примерно от общего числа панических атак, когда люди жалуются на сердцебиение и шум в ушах, объективно у них остается в норме и пульс, и давление. Чаще, все-таки, повышается, потому что регуляция периферии- дорога с двусторонним движением, и у смертельно испуганного человека и давление поднимается, и дыхание учащается. Однако никогда и никаких действительно угрожающих состояний от этого не развивается, все реакции держатся в верхних индивидуальных пределах физиологической нормы. Объективно панические атаки столь же безопасны, сколь и неприятны.

Представленное выше это рабочая модель. Одна из. Окончательно и доподлинно механика панического расстройства неизвестна. Между тем, эта концепция вполне эффективна в прикладном практическом смысле.

Из этого естественно вытекает вопрос, - что делать? Как минимум- обратиться к врачу психиатру и/или психотерапевту. Паническое расстройство это психическое нарушение и находится в сфере медицинских компетенций. Разумеется, каждый волен пытаться справиться с этой проблемой самостоятельно, но это очень сомнительное решение, и принимается на свой страх и риск. Лечение можно условно разделить на 2 блока: медикаментозный и психотерапевтический.
Из медикаментов назначают антидепрессанты и транквилизаторы-бензодиазепины, это из того, что одобрено официально. Кроме того, из формально не принятых на вооружение, широко назначаются нормотимики, реже атипичные нейролептики. Эффективность при исключительно фармакологическом лечении, в случае корректного подбора препаратов, около 60%. Это намного лучше, чем плацебо, но хуже, чем хотелось бы. Мне исключительно лекарственная терапия панатак представляется мало эффективной.
В большинстве случаев, - просто таблетки выписывать, это и долго, и не особо результативно. Фармакология в данной ситуации,- вспомогательное направление, бывает что препараты нужно назначать, а бывает что и нет необходимости, в любом случае это вторично относительно психотерапевтической работы.
Во всех западных статьях и руководствах в качестве эффективной психотерапии при панатаках рассматривается исключительно когнитивно-поведенческая терапия плюс ряд тренингов на релаксацию и дыхательные упражнения. Все прочие психотерапевтические парадигмы, помимо когнитивно-поведенческой, в современных англоязычных источниках вообще не рассматриваются и не обсуждаются (во всяком случае, я подобного не встречал). На постсоветском пространстве ситуация с психотерапией отличается драматически, обсуждение отечественных реалий психотерапевтических практик неизбежно приведет к совершенно ненужным и бесполезным эмоциональным спорам между приверженцами разных методов, поэтому я, вслед за западным клиническим опытом, предпочту на эту тему промолчать. Хочу лишь подчеркнуть, что в этом конкретном тексте, когда говорится «психотерапия», имеется в виду исключительно «когнитивно-поведенческая психотерапия», все остальные направления я не критикую, не обсуждаю и не разбираю, они вне зоны рассмотрения.
И по всем оценкам, наивысшую эффективность при паническом расстройстве имеет курс психотерапевтического лечения, в который при необходимости может включаться медикаментозное лечение и обучение различным релаксационным практикам. Эффективность этого способа, по разным источникам, колеблется от 75% до 90%. Конечный результат, разумеется, сильно колеблется в зависимости от разных дополнительных факторов, - от того, насколько тяжело протекает нарушение, от того, присоединяется ли агорафобическое расстройство, от коморбидных состояний (депрессивных, тревожных и прочих). Также разумеется, поскольку любая психотерапия есть форма проактивного научения, все очень сильно зависит как от обучаемости пациента, так и от компетенций врача.

Но даже с учетом всех оговорок и обстоятельств, - для стандартных панатак корректный курс лечения, за редким исключением, приводит либо к полному исчезновению, либо к значительному и явно выраженному уменьшению болезненной симптоматики.
То есть паническое расстройство- состояние, конечно, крайне неприятное, но зато эффективно, надежно и почти всегда лечится (а это далеко не о всяком психическом нарушении можно сказать)

Дополнительные материалы

2004 Cognitive behavior therapy vs exposure in vivo in the treatment of panic disorder with agoraphobia (corrected from agrophobia). www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15350853
2005 Does the addition of cognitive behavioral therapy improve panic disorder treatment outcome relative to medication alone in the primary-care setting? www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16219122
2011 Neuroimaging in anxiety disorder www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263392/
2013 Effect of cognitive-behavioral therapy on neural correlates of fear conditioning in panic disorder. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921454
2013 MAOA and mechanisms of panic disorder revisited: from bench to molecular psychotherapy. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319006
2013 An Internet-Based Guided Self-Help Intervention for Panic Symptoms: Randomized Controlled Trial www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3742403/
2013 Cognitive functions in patients with panic disorder: a literature review www.scielo.br/scielo.php?sсriрt=sci_arttext&pid...
2013 Newer antidepressants and panic disorder: a meta-analysis. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23111544
2013 Structural neuroimaging in patients with panic disorder: findings and limitations of recent studies. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23793273